⚖️ 本様式は全建統一様式（第1号-乙）に準拠した参考様式であり、公式様式そのものではありません。提出先（元請）により指定様式・記載要領が異なる場合があります。記載内容は最新の建設業法・社会保険加入要件をご確認ください。

提出先・報告下請負業者（自社）

直近上位注文者名元請名称

※ 一次下請の場合、直近上位注文者名＝元請名称になります。

報告下請負業者（自社）会社名住所

電話番号代表者名

作成日（報告日）

自社の建設業許可

大臣／知事都道府県（知事の場合）特定／一般

許可番号許可（更新）年月日

施工に必要な許可業種

工事名称工事内容

工期（自）工期（至）

注文者との契約日

健康保険厚生年金保険雇用保険

※ 適用除外＝従業員数等により法律上加入義務がない場合（一人親方等）。要件は最新の社会保険加入基準をご確認ください。

主任技術者氏名主任技術者資格内容

安全衛生責任者安全衛生推進者

雇用管理責任者

専門技術者氏名（任意）専門技術者資格内容

専門技術者担当工事内容

自社が再下請負させる業者ごとに記入します。「＋追加」で複数社並べられます。

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